Financiación de Terapias de Avanzada: una revisión de las herramientas financieras disponibles. Factibilidad de aplicación a países de ingresos medios y bajos

Abstract

La incorporación de nuevas tecnologías que se espera dé respuesta a necesidades en salud para las cuales hoy no hay tratamientos efectivos es un motivo de disrupción desde la perspectiva clínica, como lo es desde la económica. Las terapias de avanzada, como son las terapias génicas, terapia celular y la ingeniería de tejidos, se dirigen a la causa subyacente de las enfermedades, actuando a nivel celular, genético o tisular, posibilitando una potencial modificación de su historia natural. Estos avances plantean soluciones que mejorarían la calidad de vida de millones de ciudadanos de una manera rápida y sencilla, pero avanzar en el acceso efectivo a los tratamientos innovadores va a requerir un esfuerzo significativo por parte de los Sistemas de Salud, implicando acciones innovadoras desde el punto de vista de la gestión de la financiación, desde la regulación y la provisión. En este contexto es necesario reconciliar el acceso a terapias altamente innovadoras que aportan valor en salud con la sostenibilidad financiera de los Sistemas, discutir la regulación, la cobertura y las condiciones de provisión de las mismas y el impacto que tendrán sobre el Sistema de Salud. Al elevado precio de las terapias de avanzada se le suma el hecho de que, en el caso de las terapias génicas, el gasto que representan para los pagadores se concentra al inicio del tratamiento, mientras que los beneficios ensalud se van observando con el tiempo. El mencionado descalce entre el momento del pago (hoy y cierto) y el momento del beneficio (futuro e incierto) requiere de nuevos e innovadores mecanismos de financiación. Se realizó una revisión exploratoria de la literatura con el fin de sintetizar la evidencia en relación con la financiación innovadora de terapias de alto precio, realizando la búsqueda tanto en las bases de datos académicas como en literatura gris. La información obtenida fue complementada con entrevistas en profundidad a 22 “key opinion leaders” y decisores de Argentina para analizar la factibilidad de implementación de las estrategias de financiación identificadas en la literatura. Los mecanismos de financiación identificados difieren según qué se paga, si prestaciones o resultados en salud y cuándo se paga, si al momento de la prestación, o distribuido en el tiempo. La literatura sobre pago por resultados y pagos condicionales en hitos a alcanzar o “success fees” está alineado con el cambio de paradigma de gestión en salud, que está migrando de pagar por actividad o prestación. Por su parte, los pagos periódicos en aquellas prestaciones de muy alto precio y para las cuales existe descalce entre el momento del pago y la observación de los beneficios en salud, la literatura considera que la amortización mayor al año, con pagos parciales o anualidades son opciones a pagar por resultados. Para agrupar los instrumentos financieros disponibles se realizó un análisis en relación con quien paga y quien financia el tratamiento. En el caso en que sea el individuo o su familia el que tiene que pagar total o parcialmente el tratamiento, las opciones de financiamiento están asociadas a préstamos o préstamos subsidiados por el Estado. Otro mecanismo es un reaseguro por parte de instituciones aseguradoras respecto a este tipo de riesgos en salud para la población bajo cobertura explícita. En el caso en que los financiadores sean quienes deben hacerse cargo del tratamiento, las opciones son más amplias y van desde préstamos subsidiados por el Estado Nacional, pasando por securitización de primas y emisión de bonos, hasta la creación de pools de riesgos con el Estado Nacional, para afrontar la cobertura de patologías y prestaciones priorizadas de altísimo costo. En el caso en el que sea el Estado Nacional quien paga el tratamiento, las posibilidades pasan por la conformación de un fondo con asignación específica y por acuerdos financieros con los proveedores de la tecnología, que pueden ir desde descuentos confidenciales hasta el pago en anualidades o anualidades sujetas a resultados. Un trabajo relevante en esta temática es el White Paper del Massachusetts Institute of Technology -MIT- (2019)1, que plantea la necesidad de incorporar nuevas maneras de financiación a los tratamientos potencialmente curativos de alto costo en un concepto al que denominan financiación de precisión. El concepto parte de la premisa de que las soluciones financieras deben adaptarse al contexto específico de la patología, la terapia y las características del Sistema de Salud y pueden utilizar alguna o una combinación de las herramientas financieras disponibles, de acuerdo con los riesgos identificados y a quien debe asumirlos. Un análisis final de factibilidad realizado a través de encuestas a actores principales del Sistema de Salud, devela la necesidad de búsqueda de opciones de concentración de riesgos, ya que les otorga beneficios que no pueden conseguir los financiadores por sí mismos. Todos ellos ven un rol principal del Estado como aglutinador de fuerzas y aportante de fondos y exponen la dificultad de abordar acuerdos a nivel individual. El pago por resultados y la ampliación de los plazos de pago surgen como dos estrategias muy atractivas. También se observan debilidades para una implementación local en aspectos técnicos, legales, administrativos que requerirán abordarse en adición a la consecución de fondos. La aplicación de terapias de avanzada requerirá de la coordinación y el compromiso de todos los actores involucrados en el Sistema de Salud para definir reglas claras, adaptación de modelos de financiación a las necesidades y capacidades disponibles para evitar el desfinanciamiento del sistema.